近日，财政部、国家卫健委、国家医保局联合发布了《关于全面推行医疗收费电子票据管理改革的通知》（财综〔2019〕29号），全面推行医疗收费电子票据改革，明确了全国统一的医疗收费电子票据式样，同时明确了电子票据信息的填列内容，对于个人所得税大病医疗专项附加扣除的政策细节进行了进一步明确。结合专项附加扣除政策的相关规定与医疗电子票据改革的相关事项，我们对大病医疗专项附加扣除的政策要点进行简要分析。
1.可扣除的支出项目
根据《个人所得税专项附加扣除暂行办法》（国发〔2018〕41号）文件的规定，纳税人发生的与基本医保相关的医药费用支出，扣除医保报销后个人负担（指医保目录范围内的自付部分）的部分准予扣除。本次医疗电子票据改革政策中，对可以扣除的支出项目进行了进一步的明确，即在医疗电子票据的“其他信息”栏次里，直接列示“个人自付”的金额，并明确个人自付费用明细为：患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额；开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。
本次医疗电子票据改革明确，医疗收费票据中各项金额的勾稽关系为：金额合计=医保统筹基金支付 其他支付 个人账户支付 个人现金支付，其中仅“其他信息”中的“个人自付”金额为大病医疗可扣除金额。本次改革通过在医疗电子票据中直接列示“个人自付”金额的方式，明确了个人大病医疗的可扣除内容，为纳税人统计和计算扣除项目金额提供了便利，体现了国家“放管服”改革实质举措的落实。
2.“大病”的定义和概念
在原专项附加扣除政策中，并未对大病医疗扣除项目中“大病”的概念进行明确，曾引起大家对“大病”定义的讨论。而本次医疗电子票据改革明确，只要个人发生了医保范围内的自付费用，即可进行扣除，而不论病情病种，也不区分门诊支出和住院支出，只要属于医保范围内且个人承担的支出，在医疗电子票据其他信息的“个人自付”列明的金额，均可进行扣除。
3.扣除限额与扣除对象
根据《个人所得税专项附加扣除暂行办法》（国发〔2018〕41号）文件的规定：
第十一条 在一个纳税年度内，纳税人发生的与基本医保相关的医药费用支出，扣除医保报销后个人负担（指医保目录范围内的自付部分）累计超过15000元的部分，由纳税人在办理年度汇算清缴时，在80000元限额内据实扣除。
第十二条 纳税人发生的医药费用支出可以选择由本人或者其配偶扣除；未成年子女发生的医药费用支出可以选择由其父母一方扣除。
纳税人及其配偶、未成年子女发生的医药费用支出，按本办法第十一条规定分别计算扣除额。
同时，结合总局12366平台发布的《个人所得税专项附加扣除200问》中的政策问答：
41.夫妻同时有大病医疗支出，想全部都在男方扣除，扣除限额是16万吗？
答：夫妻两人同时有符合条件的大病医疗支出，可以选择都在男方扣除，扣除限额分别计算，每人最高扣除限额为8万元，合计最高扣除限额为16万元。
鉴于国发〔2018〕41号规定，纳税人及其配偶、未成年子女发生的医药费用支出，按本办法第十一条规定分别计算扣除额。同时，在总局12366答复中进一步明确扣除限额也是分别计算的。因此，基于扣除额和扣除限额都是分别计算的，因此扣除限额不能在不同主体之间混用。
案例：
假设某家庭2019年家庭医疗费用个人自付金额（患者医保目录范围内自付部分）如下：
丈夫：20000元
妻子：60000元
儿子：120000元
如果该家庭选择所有的医疗费用全部由丈夫扣除，具体可以扣除金额多少：
第一种理解方式：三个人扣除限额合计为240000元，
丈夫：20000-15000=5000
妻子：60000-15000=45000
儿子：120000-15000=105000
三人合计=5000 45000 105000=155000
不超过240000扣除限额，因此可以扣除155000
第二种理解方式：
丈夫：20000-15000=5000（不超过扣除限额）
妻子：60000-15000=45000（不超过扣除限额）
儿子：120000-15000=105000（超过扣除限额，只能扣80000）
三人合计可以扣除金额=5000 45000 80000=130000
我们认为，第二种理解方式才是正确的。因为，按照国发〔2018〕41号和总局12366答复，扣除额和扣除限额都是按人计算的，不能在不同人之间混算。
4.商业医疗保险不影响扣除
个人发生医疗费用支出，除基本医疗保险外，个人自行购买了其他商业医疗保险，并获得了保险赔付，该赔付费用不影响大病医疗的专项附加扣除，符合条件的费用支出，即医疗电子票据“个人自付”一栏中列明的金额，可以正常进行扣除。
5.扣除时间
根据《个人所得税专项附加扣除暂行办法》（国发〔2018〕41号）文件的规定，大病医疗支出由个人在办理个人所得税年度汇算清缴时扣除，即在年度中间预扣预缴时，大病医疗支出不能扣除，年度内发生的支出，在次年3月1日至6月30日的汇算清缴期内扣除。
6.留存备查资料
根据《个人所得税专项附加扣除暂行办法》（国发〔2018〕41号）文件的规定，纳税人应当留存医药服务收费及医保报销相关票据原件（或者复印件）等资料备查。此次医疗电子票据改革，为大病医疗专项附加扣除支出的信息化管理提供了条件，方便了纳税人的信息填报和资料留存，也便利了税务机关的征管和信息比对。
作者：中汇税务集团合伙人/全国技术总监 赵国庆
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